Name: Nogi Beauty
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Digital statt Papier: Sie füllen die Erklärung online aus, hängen Ihr Rezept an und unterschreiben am Bildschirm. Das Informationsblatt zur Versorgung mit Haarersatz (PDF) können Sie jederzeit nachlesen.

Sie füllen die Beratungs- und Mehrkostenerklärung hier vollständig online aus, hängen Ihr Rezept an und unterschreiben mit dem Finger oder der Maus. Ihr Team bei Nogi Beauty Shop zeichnet gegen; das fertige PDF erhalten Sie per E-Mail. Drucken ist nicht nötig.

Anlage 3 zum Vertrag zur Versorgung mit Haarersatz vom 01.02.2026 zwischen BVZ und vdek
Dokumentation gemäß § 127 Absatz 5 SGB V
Beratung des Versicherten und Mehrkostenerklärung

Versorgender Leistungserbringer

IK 350301754

Beratende/r Mitarbeiter/in (falls bekannt)

Versicherte/r

Name, Vorname *

E-Mail (für Ihr PDF) *

Versichertennummer oder Geburtsdatum *

Krankenkasse *

ggf. Name und Anschrift Betreuungsperson / gesetzlicher Vertreter

Datum der Beratung *

Form des Beratungsgesprächs *

Persönliche Beratung in den Geschäftsräumen Vor-Ort-Beratung (z. B. Hausbesuch, Krankenhaus, Pflegeheim) Videoberatung (Beratung per Video-Termin)

Erstversorgung

Ich werde erstmalig mit Haarersatz versorgt. Nein, letzte Versorgung am:

Beratung

Der o. g. Leistungserbringer hat mich persönlich und/oder meine Betreuungsperson (ges. Vertreter/Bevollmächtigten oder Angehörigen) umfassend über die für meine konkrete Versorgungssituation geeigneten, aufzahlungsfrei angebotenen Versorgungsmöglichkeiten mit Haarersatz beraten.

Ich bestätige diese Beratung. *

Versorgung

Folgende Versorgung ist für mich geeignet und wird von meiner Krankenkasse aufzahlungsfrei zur Verfügung gestellt (alle Verarbeitungen, Größen, Haarlängen, Haarfarben). Bitte ankreuzen, worauf Anspruch besteht und was Sie wählen.

Versorgungsart	Es besteht Anspruch auf	Ich wähle: aufzahlungsfrei	Ich wähle: aufzahlungspflichtig
Kunsthaar VollperückeMindesttragedauer 6 Monate
Kunsthaar TeilbereichsperückeMindesttragedauer 6 Monate
KunsthaarMindesttragedauer 12 Monate, bei bestimmten Diagnosen
Echthaar VollperückeMindesttragedauer 15 Monate, Allergieattest muss vorliegen
Echthaar TeilbereichsperückeMindesttragedauer 15 Monate, Allergieattest muss vorliegen
Individuell gefertigter Haarersatz

Mehrkosten

Ich habe mich für eine aufzahlungspflichtige Versorgung entschieden und bin bereit, die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Mir ist bekannt, dass eine nachträgliche Erstattung der gezahlten Mehrkosten durch meine Krankenkasse nicht erfolgen kann und ich dadurch bedingte höhere Folgekosten, z. B. bei Reparaturen und Wartungen, selbst trage.

Ihr Rezept (Verordnung)

Hängen Sie hier Ihre ärztliche Verordnung an (Foto oder PDF, bis 10 MB). Damit ist alles in einem Schritt erledigt; Sie müssen nichts mehr getrennt hochladen. Sie können das Rezept auch später in Ihrem Konto nachreichen.

Ausstellende Ärztin / Arzt

Ausstellungsdatum des Rezepts

Einwilligung und Bestätigung

Ich bin damit einverstanden, dass die oben genannten Daten zum Zweck meiner Versorgung mit Haarersatz durch den o. g. Leistungserbringer gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Im Rahmen der Versorgung und Abrechnung der Leistungen darf der o. g. Leistungserbringer meine für die Abrechnung relevanten Daten an meine Krankenkasse weiterleiten. * Eine Kopie des Nachweises der Beratung und das Informationsblatt zur Versorgung mit Haarersatz habe ich erhalten. (Das PDF dieser Erklärung erhalten Sie automatisch per E-Mail.)

Ort, Datum *

Unterschrift Versicherte/r * (mit Finger oder Maus)

Unterschrift der Betreuungsperson oder des gesetzlichen Vertreters bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Die Unterschrift der beratenden Mitarbeiterin wird vom Team ergänzt.

So geht es weiter

1. Online ausfüllen und unterschreiben
Erklärung ausfüllen, Rezept als Foto oder PDF anhängen, mit Finger oder Maus unterschreiben. Sie erhalten sofort Ihr PDF per E-Mail.

2. Gegenzeichnung durch Ihr Team
Ihre Beraterin prüft die Angaben und zeichnet elektronisch gegen. Die fertige Fassung kommt automatisch per E-Mail.

3. Status verfolgen
Wir kümmern uns um Ihre Krankenkasse. Den Stand sehen Sie jederzeit in Ihrem Konto unter Kostenübernahme.

Zu Ihrem Kassen-Dossier

Auch wichtig für Ihre Versorgung: die Beratungsdokumentation: Sie füllen sie online aus, unterschreiben mit dem Finger und erhalten das PDF per E-Mail.